___________________ MÜDÜRLÜĞÜ'NE / İNSAN KAYNAKLARI BİRİMİ'NE
KONU: Adli Sicil (Sabıka) Kaydı Beyanı Hakkında.
SAYIN İLGİLİ,
Kurumunuz nezdinde yürütmekte olduğum İş Başvurusu / Kayıt / İşlemler kapsamında, adli sicil durumuma ilişkin beyanım aşağıdadır:
Tarafıma ait herhangi bir adli sicil (sabıka) kaydı ve adli sicil arşiv kaydı bulunmamaktadır. Hakkımda kesinleşmiş bir mahkûmiyet hükmü olmadığı gibi, hali hazırda devam eden ve bu süreci etkileyecek bir hukuki engelim de yoktur.
Beyanımın gerçeğe aykırı olduğunun tespit edilmesi halinde doğabilecek her türlü hukuki ve idari sorumluluğu kabul ettiğimi bildirir, gereğini bilgilerinize arz ederim.
Saygılarımla,
Ad Soyad: ___________________
T.C. Kimlik No: ___________________
Tarih: ___________________
İmza: [İmza]